Beiträge aus der Wissenschaft

Lebertransplantationen: Bessere Ergebnisse bei höheren Fallzahlen

02.10.2019 16:27

Lebertransplantationen: Bessere Ergebnisse bei höheren Fallzahlen

Lebertransplantationen: Bessere Ergebnisse bei höheren Fallzahlen
In Krankenhäusern mit vielen Lebertransplantationen sind die Überlebenschancen größer. Studien zu Auswirkungen von konkret in die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen fehlen allerdings.

In Krankenhäusern mit vielen Lebertransplantationen sind die Überlebenschancen größer. Studien zu Auswirkungen von konkret in die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen fehlen allerdings.

Ist die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs bei planbaren Operationen davon abhängig, wie häufig das Krankenhaus bzw. das Ärzteteam den Eingriff durchführt? Um diese Frage geht es in acht Prüfaufträgen zu Mindestmengen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erteilt hat. Für die zweite untersuchte Indikation, die Lebertransplantation, liegt nun der IQWiG-Bericht vor.
Danach gibt es bei Lebertransplantationen (einschließlich Teilleber-Lebendspenden) einen positiven Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses: In Krankenhäusern mit höheren Fallzahlen sind die Überlebenschancen für die Transplantierten insgesamt größer. Für das Transplantatversagen zeigt sich je nach Höhe der Fallzahl ein uneinheitliches Bild. Studien zu den Auswirkungen von konkret in die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen gibt es nicht und konnten vom IQWiG dementsprechend nicht ausgewertet werden.

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Plötzlich gesund

Fortschreitende Naturerkenntnis, ganz allgemein gesprochen, ‘Wissenschaft’, ist der stärkste Feind des medizinischen Wunders. Was unseren Vorfahren als Wunder erschien, was einfache Naturvölker heute noch in heftige Erregung versetzt, das berührt den zivilisierten Menschen längst nicht mehr.
Doch es gibt einen Gegensatz, der jedem Denkenden sofort auffällt: der unerhörte, durchaus nicht abgeschlossene Aufstieg der wissenschaftlichen Heilkunde und die ebenso unerhörte Zunahme der Laienbehandlung und der Kurpfuscherei. Man schätzt die Zahl der Menschen, die der Schulmedizin kein Vertrauen schenken, auf immerhin 50 Prozent.
Wie kann es sein, daß Laienbehandler und Kurpfuscher immer wieder spektakuläre Erfolge aufweisen, von denen die Sensationspresse berichtet?
Der Autor geht dieser Frage nach und kommt zu interessanten Erkenntnissen, aus denen er Vorschläge für eine bessere Krankenbehandlung durch seine ärztlichen Standesgenossen ableitet.

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795 Lebertransplantationen im Jahr 2017 in Deutschland

Bei einer Lebertransplantation wird der Spenderin bzw. dem Spender das vollständige Organ oder ein Teil der Leber (bei Lebendspenden) entnommen und der Empfängerin bzw. dem Empfänger anstelle des erkrankten Organs eingesetzt. Häufigste Indikation dafür ist das chronische Leberversagen bei einer Leberzirrhose. Auch bei akutem Leberversagen, etwa durch eine Vergiftung, oder bei bösartigen Tumoren kann eine Lebertransplantation notwendig werden.
In den meisten Fällen setzt das Ärzteteam der Empfängerin bzw. dem Empfänger das Organ einer bzw. eines Verstorbenen ein. Dabei besteht die Option, das Spenderorgan auf zwei Personen aufzuteilen: Dann erhält in der Regel ein Erwachsener den größeren rechten Leberlappen und ein Kind den kleineren linken Leberlappen. Im Gegensatz zur postmortalen Spende entnehmen die Operateure den Organspenderinnen und -spendern bei der Lebendspende nur einen Teil der Leber und transplantieren diesen der Empfängerin bzw. dem Empfänger.
Im Jahr 2017 wurden in Deutschland insgesamt 795 Lebertransplantationen durchgeführt.
Trotz Einnahme von Immunsuppressiva kommt es in den ersten drei Monate nach der Transplantation bei bis zu 30 Prozent der Betroffenen zu mindestens einer akuten Abstoßungsreaktion der Spenderleber. Spätere chronische Abstoßungsreaktionen werden bei drei bis 17 Prozent der Patientinnen und Patienten beobachtet.

Positiver Zusammenhang zwischen Menge und Qualität

Auf Basis von sechs in die Bewertung einbezogenen Beobachtungsstudien sieht das IQWiG einen positiven Zusammenhang zwischen der Zahl der in einem Krankenhaus durchgeführten Lebertransplantationen und der Qualität des Behandlungsergebnisses. Vor allem sind die Überlebenschancen in Krankenhäusern mit höheren Fallzahlen insgesamt größer. Die Sicherheit dieser Aussage stuft das Institut wegen der eher geringen Datenqualität jedoch als niedrig ein.
Was das Transplantatversagen angeht, sehen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler (bei ebenfalls niedriger Aussagekraft der Ergebnisse) zwar einen Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses auf Krankenhausebene – dieser Zusammenhang ist aber nicht linear. So sinkt die Transplantat-Abstoßungsrate in einer relevanten Studie nur bis zu einer jährlichen Fallzahl von 50 Lebertransplantationen pro Jahr, steigt dann an und sinkt ab etwa 90 Lebertransplantationen pro Jahr wieder. Sollte sich dieses Ergebnis in weiteren hochwertigen Studien bestätigen, so wären neben zu erfüllenden Mindestmengen auch jährliche Höchstmengen denkbar.
Für die definierten Zielgrößen „unerwünschte Wirkungen der Therapie“, „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ und „Krankenhausaufenthaltsdauer“ konnte das IQWiG-Team wegen fehlender Daten keinen Zusammenhang zwischen der Zahl der Lebertransplantationen und der Behandlungsqualität ableiten. Da keine der eingeschlossenen Studien die Leistungsmengen der einzelnen Ärztinnen und Ärzte einbezogen hatte, beziehen sich die Ergebnisse des IQWiG-Berichts ausschließlich auf die Ebene der Krankenhäuser, in denen die Lebertransplantationen durchgeführt wurden.

Keine Aussage zur deutschen Mindestmengenregelung möglich

Die derzeit in Deutschland gültige jährliche Mindestmenge für die Lebertransplantation liegt bei 20 Behandlungen pro Krankenhausstandort (inklusive Teilleber-Lebendspenden). Dabei werden auch die Organentnahmen mitgezählt. Für die aktuelle Bewertung blieben die reinen Organentnahmen jedoch unberücksichtigt, unter anderem weil die eingeschlossenen Studien dazu keine Daten liefern.
Studien zu den Auswirkungen von konkret in die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen gibt es nicht und konnten vom IQWiG dementsprechend nicht ausgewertet werden.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der G-BA hatte das IQWiG im Dezember 2018 beauftragt, den Bericht zum Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsqualität von Lebertransplantationen in einem beschleunigten Verfahren als sogenannten Rapid Report zu erarbeiten. Zwischenprodukte wurden daher nicht veröffentlicht und nicht zur Anhörung gestellt. Der vorliegende Rapid Report wurde im September 2019 an den Auftraggeber geschickt.